MED24INfO

U 35% slučajeva bolest se javlja uz dodatak patogenih mikroorganizama, pa se antibiotici za pankreatitis propisuju s visokim rizikom razvoja gnojnih komplikacija zbog aktivacije uvjetno patogene mikroflore. Prilikom odabira antibakterijskog lijeka uzima se u obzir njegova tropičnost prema tkivu gušterače: njegovo prihvaćanje treba stvoriti najveću koncentraciju u zahvaćenom organu.

Antibiotici za upalu gušterače

Nastaje širenje patogenih mikroorganizama s pankreatitisom:

  • hematogenozni;
  • limfogene;
  • uzlazno.

U potonjem slučaju, infekcija dobiva iz obližnjih probavnih organa: duodenuma, žučnog mjehura, sustava portalne vene.

Specifične antibiotike za gušteraču, učestalost i trajanje liječenja propisuje liječnik koji uzima u obzir:

  • ozbiljnost stanja;
  • popratna patologija;
  • povijest alergije;
  • kontraindikacije.

Pravila i značajke antibiotika

Pri izboru antibakterijskog lijeka uzimaju se u obzir:

  • sposobnost prodiranja kroz hemato-pankreasnu barijeru u tkiva upaljene žlijezde i obližnjih organa;
  • kontraindikacije za imenovanje određenog antibiotika;
  • osjetljivost mikroflore;
  • nuspojave lijeka.

Među nuspojavama najčešćih alergijskih reakcija u obliku:

  • osip s svrbežom;
  • rinitis;
  • Quinckeov edem - stanje koje ugrožava život.

U takvim slučajevima, lijek se odmah otkazuje.

Možda razvoj trovanja antimikrobnim lijekom. Stoga lijekovi imaju određena pravila:

  • Nemojte piti alkohol tijekom cijelog razdoblja liječenja;
  • promatrati kompatibilnost propisanih lijekova;
  • ne prelazi jednu i dnevnu dozu;
  • uzimajte strogo u redovitim intervalima.

Ako se ne poštuje barem jedno pravilo,

  • glavobolje;
  • vrtoglavica;
  • gubitak sluha;
  • nedostatak koordinacije pokreta.

Česta uporaba antibiotika uzrokuje ovisnost patogene flore za lijek zbog mutacija. To je povezano s nekontroliranom i neselektivnom uporabom antimikrobnih sredstava. Liječenje bolesti u ovom slučaju vjerojatno neće uspjeti. Dakle, možete piti ili prick lijek, propisan samo od strane stručnjaka.

Strogo je zabranjeno da se liječi sam, inače će se oboljeli organ ponovno upaliti.

To može dovesti do razvoja dugotrajnih teških posljedica i uzroka:

Kada su propisani antibiotici

Ranije se tradicionalna uporaba antibiotika za pankreatitis koristila ne samo za liječenje pankreatitisa, već i za prevenciju gnojne nekroze. Utvrđeno je da se, iako se incidencija sepse smanjuje, povećava broj gljivičnih infekcija nakon antibiotske profilakse. Osim toga, gljivične infekcije:

  • bio je popraćen značajnim povećanjem smrtnosti u kirurškim intervencijama za inficiranu nekrozu pankreasa;
  • povećan je i boravak opće bolnice i boravak u jedinici intenzivne njege.

Preporučuje se propisivanje antibiotika u bolesnika s prognostički teškim pankreatitisom. Iako je odabir pacijenata za antibiotsku profilaksu otežan: akutni pankreatitis u ranim stadijima obično je rijetko određen CT-om. Kao vrlo precizna metoda za dijagnosticiranje nekroze gušterače, ona nije rutina i rijetko se propisuje.

S akutnim napadom

Dokazano je da antibiotik (ako je pacijent razvio akutni pankreatitis) može smanjiti rizik od infekcije pankreatonekrozom, ali ne utječe na smrtnost.

Antimikrobna sredstva propisuju se u slučaju potvrđene nekroze gušterače i prisutne prijetnje razvoja:

Ali oni se također koriste za liječenje:

  • kolangitis;
  • zastoj žuči, ako je žučni mjehur napunjen kamenjem;
  • više cista, ako postoji upalni proces i gušterača je oštro bolna.

S kroničnom upalom

Ako se kronični pankreatitis pogorša, bolest treba liječiti antimikrobnim sredstvima, kada je pouzdano utvrđeno:

  • peripancreatitis ultrazvukom i CT;
  • akutni holecistitis, kolangitis ili pogoršanje kroničnog procesa u mokraćnom mjehuru;
  • višak bakterijskog rasta u debelom crijevu.

Vrste antibiotika koje se koriste za pankreatitis

U slučaju izraženog pogoršanja primjenjuje se liječenje jakim antibioticima posljednjih generacija. Imenovanje obavlja liječnik, s obzirom na kliničku sliku, težinu stanja, dostupne kontraindikacije. Također će pojasniti zašto je svaki pojedini lijek propisan, koliko dugo i u kojem doziranju i obliku doziranja (tableta ili injekcija) treba uzimati lijekove.

S obzirom da je pankreatitis ozbiljna i teška za izliječenje bolest, ako postoji upala i barem jedan simptom pankreatitisa, potrebno je uzeti antispazmodičar i odmah nazvati liječnika ili ambulantnu ekipu. Prije liječničkog pregleda opasno je propisati lijekove: kliničke manifestacije mogu postati mutne, što otežava dijagnozu.

Zatezanje složenim tretmanom, koji bi trebao biti propisan za pankreatitis, je neprihvatljivo. Stoga se koristi antibiotik širokog spektra ako postoje indikacije za njegovu uporabu. Primjenjuje se, bez čekanja odgovora Bakposev na osjetljivost flore na antibiotike. Kada se dobije rezultat studije, terapija se prilagođava bolesnikovom stanju i osjetljivosti antibakterijskog stanja. Ako je potrebno, promijenite antibiotik.

Popis antibakterijskih lijekova potrebnih za liječenje je opsežan:

  • cefalosporini treće i četvrte generacije (Ceftriaxone, Cefaperazon, Cephipime);
  • aminopenicilini rezistentni na B-laktamazu (Sulbactam);
  • penicilini (Amoxiclav, Augmentin, Flemoxin Soluteb);
  • karbapenemi (Meropenem, Ertapenem);
  • makrolidi (azitromicin, Clarithromycy, Amoksicilin);
  • fluorokinoloni (moksifloksacin, gatifloksacin).

Ime lijeka iz jedne skupine može biti različito. To ovisi o zemlji proizvodnje i farmaceutskoj tvrtki koja ga proizvodi. Cijena lijekova s ​​istim aktivnim sastojkom također je različita: izvorni lijekovi su mnogo skuplji od generičkih lijekova. Ali to ne znači da je učinkovitost kopija mnogo niža od marke lijeka.

Odraslom se može liječiti bilo koji lijek propisan od strane liječnika s popisa, pod uvjetom da nema kontraindikacija. Ne koriste se sve antibiotske skupine kod djeteta:

  • fluorokinoloni i karbepeni inhibiraju rast i razvoj kostiju;
  • cefalosporini toksični za jetru.

Ne preporučuje se:

  • aminoglikozidi (Amikacil, Netilmicin);
  • Cefalosporini prve generacije (cefaleksin, cefazolin);
  • aminopenicilini (ampicilin, amoksicilin).

Njihova koncentracija u tkivima gušterače ne doseže potrebnu terapeutsku razinu.

Antibiotici za akutni pankreatitis

Akutni pankreatitis je aseptički patološki proces koji proizlazi iz svih prepreka. Sok gušterače s enzimima koji se u njemu nalaze ne može napustiti zahvaćeni organ - započinje samoprobava (nekroza). Tu je i nakupljanje izljeva s visokim sadržajem biološki aktivnih tvari - to je odgovor tijela na pogoršanje procesa upale. Nakon kontakta s peritoneumom, tkiva se nadražuju, razvija se peritonitis.

U ovom slučaju, antibiotici širokog spektra su učinkoviti:

U početku (u prva 2-3 dana) primjenjuju se intravenski ili intraperitonealno. Ubuduće možete raditi injekcije intramuskularno ili otići na recepciju tableta.

Antibiotici za pogoršanje kroničnog pankreatitisa

Ako se kronični pankreatitis pogorša, antibiotici se propisuju samo u slučaju peripancreatitisa, kada se proces širi na okolne organe (s upalom žučnog mjehura - kolecistitisom). Primijeni na:

Antibakterijska sredstva za kronični pankreatitis

U nedostatku izraženih kliničkih manifestacija bolesti i gnojnih komplikacija, nema potrebe za propisivanjem antibiotika tijekom kroničnog procesa u gušterači.

Antibiotici u liječenju holecistopancreatitisa

Reaktivni pankreatitis razvija se zbog akutne patologije drugih probavnih organa: žučnog mjehura i njegovih kanala, crijeva. Klinička slika podsjeća na akutni pankreatitis. Kod pogoršanja kolecistopancreatitisa, koji se odvija s visokom temperaturom, dolazi do jakih bolova, proljeva i povraćanja:

  • visoko učinkoviti cefalosporini od 3 i 4 generacije;
  • makrolidi (akumuliraju se u žuču u visokoj koncentraciji) - klaritromicin, azitromicin.

Unatoč mogućim nuspojavama i mogućnostima komplikacija tijekom terapije antibioticima, potrebno ih je uzimati prema uputama liječnika, jer u teškim slučajevima ti lijekovi mogu spasiti živote.

Antibiotska profilaksa i terapija nekroze gušterače

B.R.Gelfand, S.Z. Burnevich, E.Ts.sydenzhapov, A.N.Bryukhov

Katedra za kirurgiju fakulteta s tečajem anesteziologije i reanimacije fakulteta općeg obrazovanja Fakulteta općeg obrazovanja (voditelj - akademik.R.V.S.Saveliev) Ruskog državnog medicinskog sveučilišta, Moskva

uvod

Stalno rastući broj pacijenata s destruktivnim pankreatitisom, visoka učestalost različitih intraperitonealnih i ekstraabdominalnih septičkih komplikacija određuju hitnost problema izbora antibakterijske profilakse i terapije (APT) za nekrozu pankreasa (PN) [1-4]. Pitanje racionalne uporabe antibiotika posljednjih godina postaje sve važnije u svezi s intenziviranjem kirurške taktike i korištenjem višestrukih programskih intervencija [5–9]. Ovi kirurški zahvati, koji spašavaju život u svojoj svrsi, dodatni su čimbenik rizika za bolničku infekciju u bolesnika s PN. Potrebno je uzeti u obzir činjenicu da je uporaba suvremene intenzivne terapije smanjila smrtnost u akutnoj fazi pankreatitisa (pankreasni šok), ali je povećala mogućnost stvaranja različitih gnojno-septičkih post-nekrotičnih komplikacija PN [2, 10, 11].

Danas u kirurškoj praksi postoje dva taktička pristupa primjeni antibakterijskih lijekova - profilaktički i terapijski [12-14].

Za profilaktičke svrhe pacijentu se propisuju antibakterijski lijekovi za PN čak i prije kontaminacije i infekcije zona uništenja zbog visokog rizika od post-nekrotičnih septičkih komplikacija. Empirijska terapija podrazumijeva postavljanje antibiotika u prisustvu kliničkih znakova infektivnog procesa čak i prije mikrobiološke potvrde, a ponekad iu odsutnosti mogućnosti pouzdanog otkrivanja intraperitonealnog infektivnog procesa. Ciljana antibiotska terapija naziva se prilikom identifikacije patogena i utvrđivanja njegove osjetljivosti na antibiotike, kao i kod dokumentirane intrahospitalne infekcije izvan abdominalne lokalizacije (bilijarnog trakta, respiratornog i urinarnog trakta, “kateter” infekcije).

Ovaj pristup primjeni antibiotika u potpunosti se primjenjuje na bolesnike s PN, jer endogena i egzogena infekcija često dovodi do razvoja fatalnog procesa. U tom smislu, profilaktička uporaba antibakterijskih lijekova u destruktivnom pankreatitisu prije infekcije zone nekroze gušterače i okolnih tkiva je od posebne važnosti.

Rezultati nekoliko prospektivnih randomiziranih studija u posljednjem desetljeću pokazali su da je profilaktička uporaba antibakterijskih lijekova za PN klinički opravdana [2, 15, 16]. To je omogućilo American College of Gastroenterology da u svoje preporuke uključi odredbu o prikladnosti najranijeg mogućeg početka antibiotske terapije za PN [17]. Ipak, kirurzi nastavljaju raspravu o potrebi za APT u destruktivnim oblicima pankreatitisa. Posebno, P. Barie [18], analizirajući podatke iz literature, zaključuje da nema dovoljno informacija o izboru racionalnog liječenja APT-a u akutnom pankreatitisu. Pojavom dodatnih eksperimentalnih i kliničkih podataka o patogenezi infekcije gušterače, farmakodinamici i farmakokinetici suvremenih antibakterijskih lijekova, ovaj problem je dobio novi razvoj posljednjih godina [19-24]. Istodobno, objektivno razumijevanje ovog problema, unatoč široko rasprostranjenom mišljenju o potrebi za APT u gotovo svakom pacijentu PN, ima značajnu praktičnu važnost, budući da je polifarmacija još uvijek česta pojava u hitnoj pankreatologiji. Važno je napomenuti da rješenje ovih brojnih pitanja nije moguće bez pozivanja na kriterije tzv. „Medicine utemeljene na dokazima“ [4, 13].

U ovom pregledu razmotrit ćemo različite aspekte ovog važnog problema na temelju analize podataka iz suvremene literature.

Infektivne komplikacije nekroze gušterače i njihove mikrobiološke značajke

Statistike pokazuju da se infekcija žarišta razaranja u gušterači i parapancreatic prostor događa u 40-70% bolesnika s PN u različitim razdobljima bolesti [8, 25-27]. Udio infektivnih komplikacija među uzrocima smrti u bolesnika s PN je 80% [9, 28].

Prema suvremenim konceptima, glavni klinički i morfološki oblici infekcije gušterače su inficirana pankreasna nekroza i pankreatogeni apsces. Ova klasifikacija predložena je na Međunarodnom simpoziju o akutnom pankreatitisu 1992. godine od strane stručnjaka iz 15 različitih zemalja i trenutno se koristi u kirurškoj praksi [29]. Očigledno je da su inficirani oblici PN i osobito gnojno-upalne promjene u parapankreatičnoj zoni apsolutna indikacija za operaciju i antimikrobnu terapiju. Međutim, pravovremena i rana dijagnoza zaraženog PI i njegova diferencijacija od sterilnog oblika su teški u većini kliničkih situacija. Zbog toga se postavlja pitanje o izvedivosti profilaktičke primjene antibiotika čak iu fazi abakterijskog procesa [8, 17, 30].

Povoljni uvjeti za razvoj infekcije gušterače određeni su prisutnošću nekrotičnih tkiva različite lokalizacije, skalom nekrotičnih lezija, prirodom opskrbe tkiva tkivima (sinkrona vaskularna tromboza) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. Maksimalna incidencija infekcije otkrivena je u prva 2-3 tjedna od početka bolesti, iako se infektivni proces može dogoditi u ranim stadijima bolesti, kao iu smislu 4 tjedna ili više [2, 5, 25, 28, 30]. Maksimalna (19-40%) smrtnost u slučaju MO zbog različitih septičkih komplikacija zabilježena je tijekom prva 4 tjedna početka bolesti, minimalna (0–8%) - s razvojnim razdobljem infekcije gušterače duže od 1 mjeseca [2]. S tim u vezi, H. Ho et al. [2] vjeruju da je optimalno vrijeme protuzrakoplovnih topova u slučaju MO prva 4 tjedna od početka bolesti.

Trenutno je prikupljeno mnogo mikrobioloških podataka u bolesnika s PN. Međutim, te rezultate je teško interpretirati i usporediti zbog nedostatka standardizacije u klasifikaciji akutnog pankreatitisa. Valja napomenuti da je u brojnim radovima posvećenim ovom problemu izoliran oblik bolesti, kao što je inficirani pseudocist, koji morfogenezom u velikoj mjeri odgovara lokalnom procesu infekcije u kasnim stadijima razvoja destruktivnog pankreatitisa [28, 30].

Mikrobiološka karakteristika PN bazirana na analizi 12 literaturnih izvora (500 bolesnika i 712 identificiranih mikroorganizama) prikazana je u tablici. 1 [5, 7, 8, 17, 19, 26–28, 30, 32, 33]. Rezultati mikrobioloških istraživanja pokazuju da je sastav vrsta identificiranih mikroorganizama gotovo identičan kao i kod zaraženog MO, te s pankreatogenim apscesom.

Tablica 1. Obilježja mikroflore inficiranog pankreatitisa

Utvrđeno je da su glavni uzročnici infekcije gušterače Gram-negativni mikroorganizmi, osobito Escherichia coli (25–36%), oportunističke enterobakterije (Klebsiella, Proteus). U tom kontekstu, učestalost oslobađanja Enterococcus spp. je 3-40%, a stafilokoki 2-57% [17]. Valja istaknuti visoku razinu pseudomonadalne, stafilokokne i gljivične infekcije. Anaerobna infekcija otkrivena je u 15% slučajeva. Polimikrobna priroda infekcije češće se opaža u bolesnika s apscesom gušterače nego s inficiranim PN [2].

Izolacija mikroorganizama svojstvena kolonizacijskom spektru debelog crijeva tijekom PN je dobar razlog za tvrdnju da je mikroflora gastrointestinalnog trakta u uvjetima pareze i oštećenja barijere jedan od glavnih izvora infekcije devitaliziranog tkiva pankreasa tijekom PN [2]. Ta je situacija potvrđena u većini eksperimentalnih studija na modelu destruktivnog pankreatitisa, kao i tijekom selektivne dekontaminacije crijeva u bolesnika s PN [34, 35]. Dakle, kolonizacija proksimalnog tankog crijeva tijekom eksperimentalnog PN popraćena je povećanjem bakterijskih translokacijskih procesa. Pokazalo se da se translokacija mikroflore u žarišta nekroze može dogoditi transmurno (transperitonealno), hematogenim i kontaktnim putem iz dvanaestog crijeva ili žučnog stabla [22, 23, 31, 36-41]. Osim toga, procesi translokacije crijevne mikroflore igraju važnu ulogu u patogenezi ekstra-abdominalnih komplikacija PN, osobito multiorganskog neuspjeha. To je potvrđeno u radovima koji potvrđuju visoku razinu sistemske bakterijske toksinemije u razvoju poremećaja poliornga u bolesnika s PN [17].

Podaci mikrobioloških ispitivanja za PN temelj su za odabir antibakterijskih lijekova, čiji spektar djelovanja treba obuhvatiti razne gram-negativne i gram-pozitivne aerobne i anaerobne mikroorganizme. To odgovara izboru empirijskog načina APT-a s PN [2]. Međutim, učinkovitost antibakterijske terapije određena je ne samo mikrobiološkim i logičkim značajkama lijeka, već i njegovom sposobnošću da prodre u tkivo pankreasa.

Prodiranje antibakterijskih lijekova u gušteraču

Ovisno o različitoj penetracijskoj sposobnosti tkiva pankreasa, postoje tri skupine antibakterijskih lijekova (tablica 2) [17].

Tablica 2. Prodiranje antibakterijskih lijekova u tkivo pankreasa nakon intravenske primjene (Buchler M. i sur. (1992))

Skupina A. Koncentracija aminoglikozida, aminopenicilina i cefalosporina prve generacije nakon intravenske primjene ne doseže minimalnu inhibitornu koncentraciju (BMD) u tkivu pankreasa za većinu bakterija.

Skupina B uključuje lijekove, čija koncentracija nakon intravenske primjene premašuje BMD za neke, ali ne sve, mikroorganizme koji se javljaju tijekom infekcije gušterače. To su penicilini širokog spektra: piperacilin i mezlocilin; Cefalosporini III generacije: ceftizoksim i cefotaksim.

Skupina C uključuje fluorokinolone (ofloksacin i pefloksacin), imipenem i metronidazol, koji stvaraju maksimalne koncentracije u tkivima gušterače koje premašuju IPC za većinu infektivnih agenasa za PN.

Međutim, koncentracija antibakterijskog lijeka u gušterači ovisi o opsegu morfoloških promjena i poremećaja kapilarnog protoka krvi u tijelu [42]. Tako je kod eksperimentalnog pankreatitisa pokazano da se dovoljno visoka koncentracija karbapenemskog antibiotika imipenema u tkivu žlijezde s edematoznim pankreatitisom smanjuje kako se napredovanje PN smanjuje do razine niže od baktericidnog. Koncentracija cefotaksima, čak iu stadiju edema pankreasa, izuzetno je niska. Iako su svi testirani antibakterijski lijekovi pronađeni u nekrotičnim tkivima u bolesnika s PN, samo su koncentracije pefloksacina i metronidazola premašile BMD za najčešće identificiranu mikrofloru. Koncentracija mezlocilina i imipenema može se povećati ponovljenom primjenom. Koncentracija ceftazidima dostiže dovoljnu razinu kako u živom tkivu pankreasa tako iu žarištima PN [17, 21].

Antibakterijska profilaksa za PN

Izbor antibakterijskog lijeka za prevenciju zaraženih PN oblika određen je standardnim pravilima racionalnog APT:

  • odgovarajuće prodiranje u živo tkivo pankreasa i žarišta nekrotičnih lezija, uključujući retroperitonealna tkiva;
  • učinkovitost protiv većine najčešće identificiranih mikroorganizama s pankreatogenom infekcijom;
  • racionalan omjer troškova i učinkovitosti;
  • minimalne nuspojave.

Indikacije za antibakterijsku profilaksu za PN K. Kramer i sur. [3] uzeti u obzir:. teški akutni pankreatitis (PN); težina stanja pacijenta na Ransonovoj skali je više od 3 boda; prisutnost dva ili više formacija tekućeg volumena ili žarišta nekroze s lezijom više od 30% parenhima pankreasa prema tomografiji pankreatomije kompjutorskog kontrasta provedena unutar 48 sati nakon hospitalizacije.

U skladu s tim zahtjevima, cefalosporini treće generacije, piperacilin, fluorokinoloni, fluorokinoloni, karbapenemi i metronidazol trebali bi se smatrati lijekovima izbora za PN. [2, 15, 18-21, 32, 33, 43, 44].

Posebno su zanimljivi podaci iz istraživanja 429 kirurga pankreasa Udruge kirurga Ujedinjenog Kraljevstva Velike Britanije i Irske, provedenog 1997. godine, o profilaksi antibiotika kod akutnog pankreatitisa [16]. Utvrđeno je da je kod akutnog pankreatitisa 88% ispitanika provodilo antibiotsku profilaksu. 24% kirurga koristilo je antibiotike za sve oblike akutnog pankreatitisa, iako je poznato da je takva terapija neuspješna u abortivnim oblicima akutnog pankreatitisa. U preostalim slučajevima, izbor antibakterijskog lijeka bio je strogo potkrijepljen potvrdom prognostički teškog tijeka bolesti - razvoja PN. U tom kontekstu, u 72% bolesnika s MO, kirurzi su preferirali cefalosporine - cefotaksim i ceftriakson (III generacija) na cefradin (I generacija), ali najčešće (46%) cefaloksim II je korišten cefuroksim. Kombinirana terapija metronidazolom provedena je u 48% slučajeva. Co-amoksiklav se koristi u akutnom pankreatitisu kod 13% bolesnika, dok se karbapenemi (imipenem i meropenem) koriste samo u 5% bolesnika. Fluorokinoloni, gentamicin i aminopenicilini, piperacilin i piperacilin / tazobakti jednako su se koristili u 2% slučajeva. Trajanje terapije određeno je na temelju tradicionalnih kriterija i kretalo se od 5 do 7 dana. U isto vrijeme, 11% ispitanika prijavilo je 54 slučaja nuspojava na antibiotsku terapiju: u 40 slučajeva - gljivične infekcije, u 6 - pseudomembranozni kolitis, u 5 - superinfekciju s meticilin-rezistentnim Staphylococcus aureus.

Prilikom odabira cefalosporina III. Generacije treba uzeti u obzir određene razlike u aktivnosti lijekova ove skupine u odnosu na piocijansku palicu i nedovoljnu aktivnost prema gram-pozitivnoj mikroflori. Konkretno, ceftazidim je aktivniji u odnosu na pseudomonade nego cefotaksim. Osim toga, postoje dokazi, koji još nisu potvrđeni opsežnim kliničkim ispitivanjima, da ceftriakson može uzrokovati stvaranje netopljivih žučnih soli, čime se pridonosi zaslađivanju bilijarnog sustava [17].

Prema P. Puolakkainen i sur. [45], preporučljivo je koristiti cefuroksim kao lijek s "uskim" spektrom djelovanja s dokazanom učinkovitošću u kliničkim randomiziranim kontroliranim ispitivanjima [44] kao režim početne prevencije [45], dok se uporaba kombinacija lijekova (imipenem + vankomicin) preporučuje u kasnijim razdobljima. Takva je taktika potkrijepljena pouzdanim smanjenjem učestalosti zaraženih komplikacija i smrtnosti, smanjenjem rizika od razvoja gljivične superinfekcije i prihvatljivim omjerom troškovne učinkovitosti [13, 45]. Međutim, ograničeni opseg antibakterijskog djelovanja na pseudomonade, enterokoke i enterobakter, nedostatak podataka o prodiranju cefuroksima u tkivo pankreasa, konačno neodređeno trajanje terapije je ograničenje u primjeni lijeka primarnog režima antibiotske profilakse za PN [4].

Ciprofloksacin i ofloksacin su aktivni protiv gram-negativnih bakterija, uključujući Pseudomonas spp. Međutim, njihova aktivnost prema gram-pozitivnoj i anaerobnoj mikroflori je nedovoljna. Vjeruje se da su parenteralni oblici ciprofloksacina preskupi za korištenje kao sredstvo prevencije [17]. Fluorokinoloni imaju snažan antimikrobni potencijal za infekciju pankreasa, ali C. Bassi i sur. [19] u randomiziranim prospektivnim istraživanjima pokazala je da s PN, imipenem profilaksa (500 mg 3 puta dnevno) ima značajne prednosti u smislu smanjenja učestalosti infektivnih komplikacija u usporedbi s pefloksacinom (400 mg 2 puta dnevno).

Ureidopenicilini (piperacilin, mezlocilin) ​​imaju širok spektar antibakterijske aktivnosti, pokrivajući pseudomonade, enterokoknu i anaerobnu mikrofloru. Međutim, cijena ovih lijekova je također visoka [17].

Antibiotici karbapenemske skupine (imipenem / cilastatin i meropenem) karakterizirani su širokim spektrom djelovanja na gram-pozitivne i gram-negativne aerobne i anaerobne stanice s dobrom penetracijom čak iu nekrotična tkiva gušterače [15, 19, 32, 33]. Retrospektivna analiza rezultata liječenja 75 bolesnika s PN pokazala je da je terapija imipenemom / cilastatinom (500 mg 3 puta dnevno) popraćena značajnim smanjenjem učestalosti infektivnih komplikacija s tendencijom smanjenja smrtnosti u usporedbi s kontrolom [2].

Nažalost, visoki troškovi karbapenema otežavaju njihovu široku primjenu kao profilaktičkog sredstva za destruktivni pankreatitis [17].

U smislu anaerobne infekcije, metronidazol se pokazao kao vrlo prodoran u tkivo pankreasa [17].

Od velikog interesa su klinički radovi koji se odnose na profilaktičku uporabu antibakterijskih lijekova za destruktivni pankreatitis, čiji su rezultati sažeti u tablici. 3. U svim kliničkim ispitivanjima ovog problema pokazano je značajno smanjenje ukupnog broja infekcijskih komplikacija PN, a samo su dvije studije pokazale smanjenje incidencije pankreatogene infekcije [2, 17]. Unatoč smanjenju broja infektivnih komplikacija, antibakterijska profilaksa ne utječe na vrijeme razvoja septičkih komplikacija PN [2]. Međutim, samo u jednom objavljenom radu utvrđeno je značajno smanjenje smrtnosti u usporedivim skupinama bolesnika s PN [2, 4], au većini publikacija samo je zabilježena tendencija njegovog smanjenja. Valja napomenuti da svjetska iskustva ne dopuštaju da se donesu konačni zaključci o prevladavajućoj učinkovitosti bilo kojeg lijeka testiranog u kliničkoj praksi za antibakterijsku profilaksu PN [3, 18]. Vjeruje se da je procjena učinkovitosti antibiotske terapije zapravo moguća u prospektivnoj, kontroliranoj i randomiziranoj studiji, uključujući 322 bolesnika s PN [17]. Važnu ulogu u ispravnoj procjeni učinkovitosti APT-a igra jasan odabir bolesnika s razumnom dijagnozom PN, ovisno o provjeri kliničkog oblika i obveznoj procjeni težine stanja na temelju preporučenih skala (Ranson, Imrie, APACHE II i III) i klasifikacijskih sustava (Atlanta, 1992). temelj je objektivne i "utemeljene na dokazima" interpretacije rezultata [4, 13]. Težak etički i medicinski problem je potraga za kontrolnom skupinom pacijenata kod kojih se ne provodi antibakterijska terapija za destruktivni pankreatitis [2, 17].

Tablica 3. Antibiotska profilaksa za akutni pankreatitis

Antibiotici za nekrozu gušterače

Ass. Odjel za bolničku kirurgiju, Smolenska državna medicinska akademija, dr. Sc. AA Beskosny (voditelj odjela - profesor S.A. Kasumyan)

Učestalost akutnog pankreatitisa (OP) u različitim zemljama varira od 15 do 38 na 100 000 stanovnika [18, 26, 38, 66, 80, 82,]. U 10-15% slučajeva razvoj OP-a u bolesnika je destruktivan. Smrtnost u kompliciranom obliku OP varira od 21 do 70% [3, 8, 10, 15].

Uvođenjem novih medicinskih tehnologija, ideje su se promijenile u razumijevanju patofizioloških procesa OP-a. Patogeneza akutnog destruktivnog pankreatitisa (PD) trenutno se smatra sustavnom bolešću s bifaznim tijekom. Prva faza je raširena upala gušterače (PJ) i / ili njena nekroza, zbog čega se razvija sindrom sustavnog upalnog odgovora, koji je u nekim slučajevima uzrok višestrukog otkazivanja (PON) u prvom tjednu bolesti. Oko 50% smrtnosti od akutnog destruktivnog pankreatitisa događa se u prvom tjednu bolesti. Ako se prva faza akutnog pankreatitisa ne prekine kao posljedica prirodnih sila ili liječenja pacijenta, tada druga faza bolesti slijedi drugi tjedan od početka bolesti - infekcije devitaliziranog tkiva pankreasa ili enzimatskog (gnojnog) peritonitisa s mogućom progresijom sepse, PON i smrti pacijenta.

Glavni problem u liječenju PD, infekcije gušterače je poteškoća u dijagnosticiranju širenja infekcije u tkivu žlijezde i izvan nje [2,3, 7-9, 15, 20, 66, 83]. Učestalost infekcije gušterače je 40% -70%, a ne samo devitalizirano tkivo gušterače, već i celuloza uz gušteraču, eksudat omentalne burze i trbušne šupljine [3, 17, 20]. Glavni klinički i morfološki oblici infekcije gušterače su inficirani pankreatoneza i pankreatogeni apsces (IFN i PA) [3,20]. U 50% bolesnika dolazi do infekcije nakon 2 tjedna od trenutka hospitalizacije, u 71% bolesnika - nakon 3 tjedna od početka bolesti [14, 65].

Do sada je "zlatni standard" u dijagnostici nekroze gušterače ostao pojačan kontrastnom rendgenskom kompjutorskom tomografijom (UKRKT) [10, 15, 39, 83]. Međutim, njegova provedba ne osigurava u potpunosti provjeru IFP-a i PA-a. Pouzdan i jedini znak IPP-a, prema UKRKT-u, jest simptom "mjehurića plina" u parapankreatičnom prostoru. Ne postoje drugi specifični simptomi koji bi ukazivali na razliku između zona sterilne i zaražene nekroze gušterače [15.56, 66, 83].

Klinički znakovi koji ukazuju na potencijalnu infekciju gušterače su - ne-olakšavajuća PON tijekom 2-3 dana, trajna endogena intoksikacija ili oba znaka zajedno. U ovom slučaju, pacijenti se podvrgavaju finoj igli u tkivu gušterače pod ultrazvučnom ili rendgenskom računalnom kontrolom, nakon čega slijedi istraživanje aspirata [15].

Za fino-igličku aspiraciju tkiva pankreasa koriste se igle veličine G 20-22. Tijekom punkcije izbjegavajte pad u poprečni debelo crijevo, čime se sprječava mogućnost iatrogene infekcije parapankreatičnih vlakana i gušterače. Aspiracija tkiva iz gušterače ili tekućine u vrećicama na omentalnoj žlici je hitno obojena gramom. Uz dovoljnu količinu materijala sije se na aerobima, anaerobima i gljivicama [9, 15, 24, 56, 73, 83]. Gramna boja je pouzdan pokazatelj rane infekcije gušterače. U većini slučajeva ustanovljena je gram-negativna mikroflora u bolesnika s IFP i PA [9, 15, 56].

Brojna su istraživanja utvrdila povezanost gram-negativne mikroflore u lumenu debelog crijeva i gnojno-nekrotičnih lezija gušterače, kao iu parapankreatičnom tkivu s IFP i PA [14,15, 37, 43, 65, 76]. Crijevo je glavni rezervoar gram-negativne mikroflore, kao posljedica bakterijske translokacije u susjedna tkiva, dolazi do infekcije tkiva gušterače i parapankreatičkih vlakana [14,72, 65, 76].

Važnu ulogu u ispravnoj procjeni djelotvornosti antibiotske terapije (ABT) ima jasna osnova za dijagnozu, provjeru kliničkog oblika s obveznom procjenom težine bolesti na temelju objektivnih ljestvica (Ranson, Glasgow, APACHE II, SAPS), monofaktorijski kriteriji za procjenu teškog OC (C-reaktivni) proteina, prokalciotonina) i međunarodnih klasifikacijskih sustava (Atlanta, 1992, Volgograd, 2000), što je osnova za utemeljenu interpretaciju rezultata [2, 3, 15, 20].

Bakterijski krajolik zaražene nekroze pankreasa
i apsces pankreasa

Eksperimentalne studije su utvrdile sposobnost bakterija da migriraju kroz stijenke crijeva i inficiraju okolna tkiva, uključujući gušteraču [14, 65, 76, 86].

Bakteriološka analiza aspiracije tkiva pankreasa i usisane tekućine sadržane u trbušnoj šupljini utvrdila je dominaciju gram-negativne mikroflore, derivata crijevnog lumena. Escherichia coli je uobičajen patogen, a zatim Enterococcus sp. i Klebsiella sp mikrobne infekcije, koja je sadržana u više od 1/3 bolesnika s IFP i PA. Prikazana je polimikrobna infekcija - Enterobacter sp., S taphylococci, anaerobes i F ungi, a otkrivena je u oko 20% bolesnika s IFP i PA. Ovi oblici se rijetko primjećuju nakon intenzivnog ABT-a, s lijekovima širokog spektra [15].

Pretpostavlja se da izvor mono- i polimikrobne flore u bolesnika sa sekundarnom infekcijom tkiva gušterače može biti ne samo crijeva. Češće, polimikrobna flora je glavni uzrok apscesa. Tablica 1 prikazuje rezultate istraživanja posvećenih proučavanju bakterijske povezanosti sekundarno inficiranih žarišta nekroze gušterače, apscesa i pseudocista gušterače [14, 73].

Tablica 1. Mikrobna povezanost sekundarno inficiranih žarišta kompliciranih oblika akutnog pankreatitisa. Otvorite stol u novom prozoru.

Među gram-negativnim bakterijama u ovih bolesnika češće su Escherichia coli i druge enterobakterije. Među gram-pozitivnom aerobnom mikroflorom nalaze se Staphylococci i Enterococci. Anaerob i gljivične infekcije nisu tako česte, međutim, može se pretpostaviti da se intenziviranjem antibakterijskog liječenja te vrste mikroflore „razbuktavaju“ [72]. Očekuje se daljnje istraživanje u tom smjeru [17,34].

Antibiotsko liječenje akutnog destruktivnog pankreatitisa
kako bi se spriječila njegova infekcija

Postoji mali broj eksperimentalnih studija o učinkovitosti ABT-DP kako bi se spriječila njegova infekcija (Tablica 2).

Widdison i sur. [86] istraživao je učinak cefoxime 12 sati nakon indukcije OP u pokusu (PE). Autori su koristili perfuzijski model bolesti kod mačaka. Visoka baktericidna koncentracija cefotaksima pronađena je u tkivu i soku gušterače, što je spriječilo pojavu infekcije.

Araid i sur. [6] istraživao je učinak piperacilina koji je primijenjen odmah nakon početka OPE kod štakora (ligacija kanala gušterače). Autori su identificirali pozitivan učinak lijeka: smanjili su učestalost infekcije gušterače i smrtnost.

Foitzik i sur. [37] istraživala je intravenoznu primjenu cefoxima i imipenema štakorima (ligacija kanala gušterače). Osim toga, životinje su podvrgnute selektivnoj intestinalnoj dekontaminaciji. Uvođenje antibiotika nije smanjilo smrtnost, međutim uvođenje imipenema značajno je smanjilo učestalost infekcije gušterače.

Tablica 2. Intravenska primjena antibiotika
kao OP tretman u eksperimentu. Otvorite stol u novom prozoru.

Mithofer i sur. [64] koristili su model povezivanja kanala gušterače s hiperstimulacijom soka pankreasa. 6 sati nakon početka pokusa i 7 dana, istraživači su ubrizgali imipenem i ciprofloksacin. Uvođenjem lijekova bilo je moguće smanjiti učestalost infekcije gušterače i smanjiti smrtnost pokusnih životinja.

Stupanj penetracije antibiotika u tkivo i sok gušterače

Pri izboru antibiotika za liječenje i prevenciju, kliničari se rukovode potrebnim saznanjima o stupnju prodiranja lijeka u tkivo i sok gušterače u ljudi. U tablici 3 prikazani su rezultati istraživanja stupnja penetracije antibiotika u tkivo i sok gušterače.

Većina studija koristila je parenteralni put primjene. U 8 od 13 prikazanih studija, penetracija antibakterijskih lijekova u tkivo i sok gušterače određena je endoskopskom pankreasnom kolangiografijom i proučavanjem soka gušterače iz vanjske fistule gušterače (prethodno liječeni bolesnici) [16, 22,46, 55, 68, 69,70, 74 ]. U jednoj studiji ispitan je sadržaj pseudociste gušterače na prisutnost antibiotika [57]. Tkivo pankreasa za ispitivanje dobiveno je punkcijom u bolesnika s akutnim i kroničnim pankreatitisom te u bolesnika s adenokarcinomom gušterače. U studiji je utvrđeno da stupanj penetracije antibiotika ovisi o stupnju upale gušterače. S tim u vezi, razina koncentracije antibiotika bila je viša u bolesnika s OP-om u usporedbi s kontrolnom skupinom.

Od prezentiranih antibiotika, dovoljno visok stupanj penetracije u tkiva i sok gušterače imao je mezlocillin (penicilin), treću i četvrtu generaciju cefalosporina, imipenemski cilastin (skupina karbopenema), metronidazol, ofloksacin.

Antibakterijska terapija zaraženih oblika nekroze gušterače

Za odabir antibakterijskog lijeka za liječenje inficirane pankreasne nekroze koriste se sljedeće karakteristike lijeka:

?? dobro prodiranje u živo tkivo pankreasa i žarišta nekrotičnih lezija;

?? baktericidno djelovanje lijekova protiv uzročnika pankreatogene infekcije;

?? dobra tolerancija i niska učestalost nuspojava [1].

Karbapenemi imaju najbolju sposobnost prodiranja u tkivo žlijezde, stvarajući baktericidnu koncentraciju u njenim tkivima za većinu značajnih patogena.

Cefalosporini treće generacije djeluju protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih patogena, nešto zaostaju za 2. generacijom cefalosporina prema aktivnosti u odnosu na stafilokoke. Protiv str. u trećoj generaciji aeruginosa cefalosporini, ceftazidim i cepaperozon zauzimaju vodeću poziciju. Cefalosporini četvrte generacije - cefepim su ovim svojstvima superiorniji u odnosu na cefalosporine 3. generacije, ali kao posljednje nema anaerobni učinak. Preporučeni antibiotici prikazani su u tablici 4. [1, 3, 73].

Tablica 4. Preporučeni antibiotici za liječenje zaražene nekroze pankreasa

Ciprofloksacin je aktivan protiv gram-negativnih bakterija, uključujući Pseudomonas spp., Ali ima manje antistafilokokne aktivnosti i praktički nema učinka na bakterioide. Negativni učinak fluorokinolonskih antibiotika, kao i prethodna skupina, nema anaerobni učinak. Racionalna uporaba ciprofloksacina s metronidozolom [1].

Selektivna dekontaminacija crijeva za prevenciju infekcije nekroze gušterače

Od posebnog interesa je alternativni način - selektivna dekontaminacija crijeva (KFOR) [25, 40, 58, 60, 46]. Ideja KFOR-a za nekrozu gušterače odgovara glavnim strateškim pozicijama na kojima se temelji metoda sprječavanja septičkih komplikacija u abdominalnoj kirurgiji i intenzivnoj njezi [19, 85]. Enteralna uporaba antibakterijskih lijekova u PD usmjerena je na uklanjanje potencijalno patogene mikroflore iz lumena gastrointestinalnog trakta kako bi se spriječila translokacija bakterija i infekcija pankreasnih nekrotičnih tkiva [75,76]. Pozitivni rezultati KFOR-a u mnogim eksperimentalnim studijama [29], kao i pozitivno desetogodišnje globalno iskustvo korištenja ovog režima za sprječavanje septičkih komplikacija u jedinicama intenzivnog liječenja različitih profila, omogućilo je nastavak ocjenjivanja njegove učinkovitosti u IFP [58 - 60]., Posebice, E. Luiten i autor. [59] proveli su kliničke studije KDF u bolesnika s IFP. Kada se proučava učinkovitost antibiotske profilakse i terapije (oralna primjena i rektalna primjena kolistina, amfotericina B i norfloksacina u kombinaciji s parenteralnom primjenom cefotaksima), značajno smanjenje smrtnosti iz usne šupljine i rektuma pronađeno je u 102 bolesnika s IFP; 22% (str < 0,05) при доказательном уровне снижения инфекционных осложнений с 38 до 18% ( p

Ovisno o različitoj penetracijskoj sposobnosti tkiva pankreasa, postoje tri skupine antibakterijskih lijekova [1.72].
Skupina A. Koncentracija aminoglikozida, aminopenicilina i cefalosporina prve generacije nakon intravenske primjene ne doseže minimalnu inhibitornu koncentraciju (BMD) u većini tkiva pankreasa u tkivima pankreasa.
Skupina B uključuje lijekove čija koncentracija nakon intravenske primjene premašuje BMD za neke, ali ne sve, mikroorganizme koji se javljaju tijekom infekcije gušterače. To su penicilini širokog spektra: piperacilin i mezlocilin; Cefalosporini III generacije: ceftizoksim i cefotaksim.

Tablica 5. Učinkovitost KFOR-a u kirurških bolesnika.

Izvor

Način KFOR-a

Način rada In / in

Respiratorna infekcija

smrtnost

P + T + A + vankomicin

Napomena. I - glavna skupina, II - kontrola; P - polimiksin, T - tobramicin, A - amfotericin, N - norfloksacin, H - nistatin.

Skupina C uključuje fluorokinolone (ciprofloksacin, ofloksacin i pefloksacin), imipenem i metronidazol, koji stvaraju maksimalne koncentracije u tkivima gušterače koje premašuju IPC za većinu patogena tijekom nekroze gušterače.

Usprkos dugogodišnjem iskustvu s KFOR-om, kao i dostupnim dokazima o njegovoj učinkovitosti uz strogo pridržavanje metodologije, ova metoda ostaje "neprepoznata" kao tradicionalni način antibakterijske profilakse i terapije u abdominalnoj kirurgiji i intenzivnoj terapiji u bolesnika s uobičajenom intraabdominalnom infekcijom. Razlog tome su i teškoće objektivnog vrednovanja učinkovitosti metode u ekstremno bolesnih bolesnika i pojedinačne kliničke studije destruktivnog pankreatitisa, koje zahtijevaju daljnja dubinska istraživanja u tom smjeru.

Gljivične infekcije u bolesnika sa zaraženim oblicima nekroze gušterače

Pojava u kliničkoj praksi snažnih antibiotika širokog spektra isprva nam je dala nadu u smanjenje incidencije komplikacija i smrtnosti u OP-u. Međutim, da bi se zamijenili poznati sojevi koji su dominantni u smislu učestalosti uzroka gnojno-septičkih komplikacija nekroze gušterače, gljivične infekcije i multirezistentne bakterije sve više su identificirane. Stoga danas optimalni izbor lijekova nije konačno utvrđen, trajanje uporabe i metode primjene antibiotika nisu utvrđene. Preporuke za dodatnu profilaktičku antifungalnu terapiju nisu nedvosmisleno opažene [33, 43].

Intravenska antibiotska terapija lijekovima širokog spektra dovodi do promjene mikrobnog krajolika zaraženog tkiva gušterače: od monomikrobne i gram-negativne mikroflore do prevalencije polimikrobne infekcije s povećanjem gram-pozitivnih sojeva (uglavnom enterokoka i stafilokoka) i gljivične infekcije [12, 24].

Naprotiv, Luiten i sur. [59] nisu potvrdili povećanje sojeva gram-pozitivne mikroflore nakon KFOR-a u kombinaciji s kratkotrajnom intravenoznom primjenom antibiotika.

Infekcija gljivama nakon antibiotske terapije u bolesnika s PPI proučavali su mnogi autori. Rezultati ovih istraživanja prikazani su u tablici 6. t

Hoerauf i sur. [48] ​​izvijestili su o povećanoj stopi smrtnosti kao posljedici gljivične infekcije. Dakle, od samo 7 bolesnika s IFP, samo je 1 preživio zbog činjenice da mu je davana profilaktička antimikotička terapija. U studiji Grewe i sur. [47], 5 od 7 bolesnika s gljivičnom infekcijom primilo je amfotericin B. I samo 4 od 7 bolesnika imalo je primarni IFP, a 3 je imalo sekundarni nakon ponovljene relaparotomije. Kako su utvrdili autori, stopa smrtnosti zbog infekcije hepatitisom je veća nego kod bakterijske infekcije (43% u usporedbi s 20%). Međutim, pouzdana statistička izračunavanja u studiji nisu bila prisutna.

Tablica 6. Gljivična infekcija s nekrozom pankreasa

Autori

Zaražena nekroza (učestalost promatranja - n)

Gljivična infekcija
(učestalost promatranja - n,%)

Vrijeme terapije antibioticima (dan)

U drugoj studiji, Aloia i sur. [5] izvijestili su o rezultatima liječenja amfotericinom B u 7 bolesnika s IFP i PA, kompliciranim zbog gljivične infekcije. Troje od 7 pacijenata je umrlo.

Gotzinger et al. [45] prikazani su rezultati promatranja 31 bolesnika s gljivičnom infekcijom koji su se pridružili u razdoblju od 1988. do 1998. godine: u 23 od njih otkrivena je primarna inficirana nekroza pankreasa, u 8 - sekundarna infekcija gušterače. Smrtnost u bolesnika s gljivičnom infekcijom bila je 84% (umrlo je 26 bolesnika).

Bassi i sur. [12] u kontrolnoj studiji bolesnika s IFP i PA u 31% bolesnika otkriven je izolirani rast Candide u sjetvi.

Prema Gloor et al. [43] u 24% bolesnika s IFP i PA, primarna gljivična infekcija otkrivena je tijekom dijagnostičkih invazivnih studija u fazi provjere dijagnoze i prve kirurške intervencije. Prikazani podaci potvrđuju pretpostavku sve veće uloge gljivične infekcije u posljednjih 10 godina.

Antibiotska profilaksa infekcije gušterače

Liječenje antibioticima u bolesnika s PIP-om i PA ne uzrokuje kontroverzu. Pitanje rane prevencije nekroze gušterače ostaje kontroverzno.

70-ih godina R. M. Craig i sur. [27], W. T. Fnch et al. [35] i R. Howes i sur. [49] istražili su učinke ampicilina u bolesnika s OP. Na temelju istraživanja samo jednog antibiotika, ampicilina, zaključili smo da je uporaba antibiotika neprikladna, općenito, za profilaktičke svrhe u bolesnika s teškim OP. Kao rezultat toga, pokušaji sprječavanja antibiotika kompliciranih oblika OP-a napušteni su dugi niz godina.

Devedesetih godina ponovno su se vratili na problematiku profilaktičke antibiotske terapije u bolesnika s kompliciranim oblicima OP-a. Prema tome, djela Pederzolija i sur. [67] Utvrđeno je da je uvođenje imipenema 0,5 g svakih 8 sati tijekom 2 tjedna značajno smanjilo učestalost pankreasne sepse s IPP i PA s 30,3% na 12,2%, a učestalost vanpankreatičnih septičkih komplikacija smanjila se s 48%. 5% do 14,6%. Istodobno, broj indikacija za kirurško liječenje, učestalost NIP-a i smrtnost kod ovih bolesnika nije značajno smanjen. Najpovoljniji učinak zabilježen je tijekom antibakterijske profilakse u bolesnika s umjereno teškim OP. Tako je u usporedbi s kontrolnom skupinom bolesnika koji nisu primili profilaktički tretman učestalost septičkih komplikacija smanjena za 50%. Slične studije proveli su Sainio i suradnici [78], Delcenserie et al. [30] i Schwarz i sur. [79] (tab. 7).

T ablitsa 7. Intravenska primjena antibiotika za prevenciju OP OP. Rezultati kontrolnih kliničkih ispitivanja. Otvorite stol u novom prozoru.

Intravenska primjena antibiotika za prevenciju infekcije gušterače temelji se na stvaranju visoke baktericidne koncentracije u tkivu i soku gušterače. Stoga, adekvatna terapijska barijera nastaje mikroflora koja migrira iz crijevnog lumena.

Dostupne studije provedene su na malom broju bolesnika, a zabilježeni su neujednačeni rezultati [52].

Većina kliničara u ovom trenutku ne uključuje pacijente s teškim OP-om u studiju iz etičkih razloga.Treba napomenuti da se složenost provedenog liječenja ne može zanemariti. Učinkovitost svake od komponenti osnovnog liječenja OP-a značajan je čimbenik u doprinosu konačnom rezultatu programa liječenja [72].

V. K. Sharma i C. W. Howden (2001) je proveo meta-analizu 8 randomiziranih studija. Istraživanja su posvećena prevenciji antibiotika PF pankreatoneroze. U analizu studija uključeni su samo oni radovi koji su uključivali antibiotike s minimalnim inhibitornim (baktericidnim) djelovanjem na mikrofloru tkiva pankreasa u bolesnika s PF pankreatonerozom. Pokazatelji relativnog smanjenja rizika, apsolutnog smanjenja rizika, broja pacijenata koji se trebaju liječiti ABT metodom izračunati su kako bi se spriječio nepovoljan ishod kod jednog pacijenta (NNS). Autori su zaključili da profilaksa antibakterijskim lijekovima značajno smanjuje rizik od sepse na 21,1% (AN = 5) i smrtnost na 12,3% (AN = 8), u usporedbi s onima koji nisu primili ABT [81].

Europski klub pankreatologa i Međunarodna udruga pankreatologa (Gothenburg, 2002.) otkrili su da praktična uporaba antibiotika širokog spektra ne statistički pouzdano smanjuje stopu smrtnosti od DP, ali značajno smanjuje učestalost komplikacija povezanih s IFP i PA [4].

Trenutne preporuke za prevenciju IPP i PA nisu jednoznačne. Tako je u vodstvu Američkog gastroenterološkog društva liječnika napisano: "Razumno je započeti antibiotsku terapiju u slučaju teškog OP-a" [8]. (1999) profilaktičku antibiotsku terapiju treba provesti u bolesnika s OP s pankreasnom nekrozom u količini ne manjoj od 30% tkiva žlijezde (na temelju UKRKT podataka) [10].

Vodstvo liječnika iz Velike Britanije ukazalo je da uloga antibakterijske terapije u prevenciji i liječenju teških oblika OP-a nije jasna. Za profilaktičke svrhe, prije izvođenja "agresivnih" kirurških zahvata na gušterači i prije endoskopske retrogradne pankreatografije, preporuča se propisati cefuroksim, ali trajanje liječenja nije indicirano. U bolesnika s IFP-om, kod otkrivanja lokalnih ili uobičajenih gnojno-septičkih komplikacija i provjere mikroflore, pokazana je antibakterijska terapija, uzimajući u obzir osjetljivost lijeka [83].

Konsenzus konferencija o liječenju nekroze gušterače u Španjolskoj preporučuje da se svi bolesnici s utvrđenom nekrozom pankreasa unutar 2 tjedna liječe s 0,5 g imipenema tri puta dnevno. Ako se nastave gnojno-septičke komplikacije, produžite ABT [61].

Prema Njemačkom društvu liječnika, preporučuje se liječenje antibiotika za prevenciju zaražene nekroze PZh. Indikacije za njihovu uporabu su: PON, indeks C-reaktivnog proteina - 120 mq / L, 3 boda na Ransonovoj skali i 8 bodova na ljestvici APACHE II [73].

Stoga je preventivna antibiotska terapija učinkovita u sprječavanju inficirane pankreasne nekroze. Međutim, kod dugotrajnog liječenja antibioticima, pacijenti trebaju planirati prevenciju mikroflore i gljivične infekcije rezistentne na više lijekova.

Što učiniti ako boli kalus i kako ga anestezirati?

Savjet 1: Kako piti glukozu